Protokoll bei Verdacht auf Fahrunfähigkeit
(namentlich Alkohol-, Betäubungs- oder Arzneimittelkonsum, Übermüdung) und Auftragsbestätigung zur Blut-/Urinentnahme
1 |
Personalien |
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Name: |
Vorname: |
Geboren: |
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Geschlecht: |
männlich |
weiblich |
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Adresse: |
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2 |
Die Person war: |
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Motorwagenführer/in |
Motorradführer/in |
Motorfahrradführer/in |
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Radfahrer/in |
Fussgänger/in |
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3 |
Sachverhalt (Grund der Untersuchung) |
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Unfall |
Verkehrskontrolle |
Anderes: |
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Ereignisdatum: |
Ereigniszeit: |
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Kurze Beschreibung (was ist geschehen?): |
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4 |
Angaben der Person betreffend Einnahme von Alkohol, Betäubungs-, Arzneimitteln |
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41 |
Vor dem Ereignis |
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Was/wie viel? |
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Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln) |
von |
bis |
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Wann? |
von |
bis |
Trink-Ende bei Alkohol |
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42 |
Nach dem Ereignis |
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Was/wie viel? |
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Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln) |
von |
bis |
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Wann? |
von |
bis |
Trink-Ende bei Alkohol |
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43 |
Angaben der Person zu allfälligem Nachtrunk |
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5 |
Angaben der Person zum Schlaf |
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Letztmals geschlafen am |
Datum |
von |
bis |
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6 |
Angaben der Person zu Art, Menge, Zeit der letzten Nahrungsaufnahme |
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7 |
Beobachtungen bei der Person |
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(Alkoholsymptome, Ausfallerscheinungen etc.) |
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8 |
Bei der Person wurden gefunden: |
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(Betäubungsmittel, -utensilien, Alkohol, Arzneimittel etc.) |
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9 |
Atem-Alkoholvortest |
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positiv |
negativ |
Zeit: |
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10 |
Atem-Alkoholkontrolle |
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1. Messserie: |
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1. Messung: |
‰ |
Zeit: |
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2. Messung: |
‰ |
Zeit: |
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2. Messserie: |
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1. Messung: |
‰ |
Zeit: |
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2. Messung: |
‰ |
Zeit: |
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Aufklärung über die Folgen der Anerkennung |
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Anerkennung der Atem-Alkoholkontrolle |
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Die Anerkennung des tieferen Messwertes hat beweisrechtliche Folgen. Gestützt auf die Feststellung der Blutalkoholkonzentration werden massnahmerechtliche (Führerausweisentzug, Verwarnung oder Fahrverbot) und strafrechtliche (Busse) Verfahren eingeleitet. |
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Hinweis: Die unterzeichnende Person anerkennt den tieferen Wert der Atem-Alkoholmessungen, und zwar:
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Atem-Alkoholmessung anerkannt |
ja |
nein |
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Ort, Datum: |
Unterschrift: |
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11 |
Betäubungsmittelvortest |
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nein |
ja |
Zeit: |
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Grund für die Durchführung: |
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Urin |
Speichel |
Schweiss |
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positiv |
negativ |
positiv |
negativ |
positiv |
negativ |
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THC/Cannabis: |
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Opiate: |
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Kokain: |
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Amphetamine: |
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Methadon: |
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12 |
Arzneimittelvortest |
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nein |
ja |
Zeit: |
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Grund für die Durchführung: |
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Urin |
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positiv |
negativ |
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Benzodiazepine: |
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Barbiturate: |
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Datum: |
Unterschrift des Protokollführers/der Protokollführerin (Kontrollbehörde): |
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13 |
Auftragsbestätigung/Auftragserteilung zur Blutentnahme/Urinasservierung und Untersuchung auf: |
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Alkohol |
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Betäubungsmittel |
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Arzneimittel |
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Die Ärztin/der Arzt wurde von … beauftragt, gestützt auf Artikel 12 der Strassenverkehrskontrollverordnung vom 28. März 2007 (SKV) eine Blutprobe/Urinprobe zu entnehmen. |
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14 |
Zusätzliche Auswertung durch das vom ASTRA anerkannte Laboratorium |
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Folgende Substanzen sollen in Bezug auf die Fahrfähigkeit ausgewertet werden: |
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Auftrag nach Rücksprache mit: |
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Untersuchungsbehörde |
Pikettchef/in |
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Bemerkungen |
Unterschrift des Auftraggebers/der Auftraggeberin (Kontrollbehörde/Untersuchungsrichter/in): |
Geht an:
Original an die Strafbehörde
Kopie an die Administrativmassnahme-Behörde
Kopie an den beauftragten Arzt/die beauftragte Ärztin
Kopie an das mit der Blut-/Urinuntersuchung beauftragte Laboratorium mit dem Ersuchen, den schriftlichen Blut-/Urinuntersuchungsbericht unter Rechnungsstellung an … zu überweisen
Bereinigt gemäss Ziff. II der V des ASTRA vom 7. Nov. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 5645).