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1

Personalien

Name:

Vorname:

Geboren:

Geschlecht:

männlich

weiblich

Adresse:

2

Die Person war:

Motorwagenführer/in

Motorradführer/in

Motorfahrradführer/in

Radfahrer/in

Fussgänger/in

3

Sachverhalt (Grund der Untersuchung)

Unfall

Verkehrskontrolle

Anderes:

Ereignisdatum:

Ereigniszeit:

Kurze Beschreibung (was ist geschehen?):

4

Angaben der Person betreffend Einnahme von Alkohol, Betäubungs-, Arzneimitteln

41

Vor dem Ereignis

Was/wie viel?

Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln)

von

bis

Wann?

von

bis

Trink-Ende bei Alkohol

42

Nach dem Ereignis

Was/wie viel?

Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln)

von

bis

Wann?

von

bis

Trink-Ende bei Alkohol

43

Angaben der Person zu allfälligem Nachtrunk

5

Angaben der Person zum Schlaf

Letztmals geschlafen am

Datum

von

bis

6

Angaben der Person zu Art, Menge, Zeit der letzten Nahrungsaufnahme

7

Beobachtungen bei der Person

(Alkoholsymptome, Ausfallerscheinungen etc.)

8

Bei der Person wurden gefunden:

(Betäubungsmittel, -utensilien, Alkohol, Arzneimittel etc.)

9

Atem-Alkoholvortest

positiv

negativ

Zeit:

10

Atem-Alkoholkontrolle

1. Messserie:

1. Messung:

‰

Zeit:

2. Messung:

‰

Zeit:

2. Messserie:

1. Messung:

‰

Zeit:

2. Messung:

‰

Zeit:

Aufklärung über die Folgen der Anerkennung

Anerkennung der Atem-Alkoholkontrolle

Die Anerkennung des tieferen Messwertes hat beweisrechtliche Folgen. Gestützt auf die Feststellung der Blutalkoholkonzentration werden massnahmerechtliche (Führerausweisentzug, Verwarnung oder Fahrverbot) und strafrechtliche (Busse) Verfahren eingeleitet.

Hinweis:

Die unterzeichnende Person anerkennt den tieferen Wert der Atem-Alkoholmessungen, und zwar:

a.

bei Werten von 0,50 ‰ und mehr, aber weniger als 0,80 ‰, wenn sie ein Motorfahrzeug geführt hat;

b.

bei Werten von 0,50 ‰ und mehr, aber weniger als 1,10 ‰, wenn sie ein motorloses Fahrzeug oder ein Motorfahrrad geführt hat;

c.

bei Werten von 0,10 ‰ und mehr, aber weniger als 0,80 ‰, wenn sie als Fahrlehrer oder Fahrlehrerin tätig gewesen ist;

d.

bei Werten von 0,10 ‰ und mehr, aber weniger als 0,80 ‰, wenn sie im konzessionierten oder im bewilligten grenzüberschreitenden Personenverkehr ein Motorfahrzeug geführt hat.

Atem-Alkoholmessung anerkannt

ja

nein

Ort, Datum:

Unterschrift:

11

Betäubungsmittelvortest

nein

ja

Zeit:

Grund für die Durchführung:

Urin

Speichel

Schweiss

positiv

negativ

positiv

negativ

positiv

negativ

THC/Cannabis:

Opiate:

Kokain:

Amphetamine:

Methadon:

12

Arzneimittelvortest

nein

ja

Zeit:

Grund für die Durchführung:

Urin

positiv

negativ

Benzodiazepine:

Barbiturate:

Datum:

Unterschrift des Protokollführers/der Protokollführerin (Kontrollbehörde):

13

Auftragsbestätigung/Auftragserteilung zur Blutentnahme/Urinasservierung und Untersuchung auf:

Alkohol

Betäubungsmittel

Arzneimittel

Die Ärztin/der Arzt wurde von … beauftragt, gestützt auf Artikel 12 der Strassenverkehrskontrollverordnung vom 28. März 2007 (SKV) eine Blutprobe/Urinprobe zu entnehmen.

14

Zusätzliche Auswertung durch das vom ASTRA anerkannte Laboratorium

Folgende Substanzen sollen in Bezug auf die Fahrfähigkeit ausgewertet werden:

Auftrag nach Rücksprache mit:

Untersuchungsbehörde

Pikettchef/in

Bemerkungen

Unterschrift des Auftraggebers/der Auftraggeberin (Kontrollbehörde/Untersuchungsrichter/in):