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1.

Kontrollort:

2.

Datum:

3.

Uhrzeit:

4.

Landeszeichen und Kontrollschild des Fahrzeugs:

5.

Landeszeichen und Kontrollschild des Anhängers/Sattelanhängers:

6.

Transportunternehmen, Adresse:

7.

Fahrer/in: Beifahrer/in:

Amtl. Ausweis: Amtl. Ausweis:

¨ Ja ¨ Ja

¨ Nein ¨Nein

8.

Absender, Anschrift, Verladeort:^{1, 2}

9.

Empfänger, Anschrift, Entladeort:^{1, 2}

10.

Gesamtmenge Gefahrgut je Beförderungseinheit (in Tonnen):

11.

Freigrenze nach ADR 1.1.3.6 überschritten

¨ Ja

¨ Nein

12.

Verkehrsträger

¨ in loser Schüttung

¨Versandstück

¨ Tank

Dokumente an Bord

13.

Beförderungspapier:

¨kontrolliert

¨ OBV

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

14.

Schriftliche Weisungen:

¨kontrolliert

¨ OBV

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

15.

Bilaterale/multilaterale Vereinbarung, nationale Genehmigung:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

16.

Zulassungsbescheinigung Fahrzeug:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

17.

Schulungsbescheinigung Fahrer/in:

¨kontrolliert

¨ OBV

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

Beförderung

18.

Gut zur Beförderung zugelassen:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

19.

Fahrzeug zur Beförderung zugelassen:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

20.

Gut zugelassen als lose Schüttung, im Versandstück, im Tank:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

21.

Zusammenladeverbot:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

22.

Beladen/Ladungssicherung³:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

23.

Austreten von Gütern oder Beschädigung des Versandstücks³:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

24.

Versandstück/Tank geprüft/codiert^{2, 3}:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

25.

UN-Nr. und Gefahrzettel am Versandstück:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

26.

Grosszettel (Placards) auf Tank/Fahrzeug:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

27.

Kennzeichnung Beförderungseinheit (orangefarbene Tafel/erwärmter Zustand):

¨kontrolliert

¨ OBV

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

Ausrüstung

28.

Sonstige Ausrüstung (Teil 8 ADR):

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

29.

Zusatzausrüstung gemäss Sondervorschrift:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

30.

Ausrüstung gemäss schriftlichen Weisungen:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

31.

Feuerlöscher:

¨kontrolliert

¨ OBV

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

SDR-Bestimmungen

32.

Alkoholverbot:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

33.

Erhöhte Haftpflichtversicherung:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

34.

Befahren des linken Fahrstreifens in mit Signal «Tunnel» bezeichneten Tunneln:

¨kontrolliert

¨ Anzeige

¨ nicht anwendbar

Zusätzliche Angaben

35.

Gegebenenfalls schwerwiegendste Gefahrenkategorie der festgestellten Verstösse:

¨ Kat. I

¨ Kat. II

¨ Kat. III

36.

Ahndung der festgestellten Verstösse:

¨Verwarnung

¨ Geldbusse     (OBV)

¨ Sonstige     (Verzeigung)

37.

Stillgelegt:

¨ Ja

¨ Nein

38.

Bemerkungen:

39.

Uhrzeit/Kontrollende:

40.

Kontrollbehörde/Prüfer/in: (Stempel, Unterschrift + Kurzzeichen)

Nur ausfüllen, wenn für einen Verstoss von Bedeutung

Bei Sammelladung unter «Bemerkungen» angeben

Prüfung auf sichtbare Verstösse