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Protokoll der ärztlichen Untersuchung auf Alkohol-,
Betäubungsmittel- oder Arzneimittelkonsum

1

Personalien

Name:

Vorname:

Geboren:

Geschlecht:

männlich

weiblich

Adresse:

Gewicht:

kg

Grösse:

cm

2

Die Person war:

Motorwagenführer/in

Motorradführer/in

Motorfahrradführer/in

Radfahrer/in

Fussgänger/in

21

Datum und Zeitpunkt des Ereignisses:

am:

um:

Uhr

22

Datum und Zeitpunkt der Blutentnahme:

10 ml

20 ml

am:

um:

Uhr

23

Datum und Zeitpunkt der Urinasservierung:

(ca. 100 ml)

am:

um:

Uhr

3

Krankheiten:

4

Ärztliche Behandlung (Notfallmedikation):

nein

ja, welche?

5

Angaben der Person betreffend Einnahme von Alkohol, Betäubungs-, Arzneimitteln

Konsumgewohnheiten:

Methadonprogramm:

ja

nein

51

Vor dem Ereignis:

Was/wie viel?

Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln)

von

bis

Wann?

von

bis

Trink-Ende bei Alkohol

52

Nach dem Ereignis:

Was/wie viel?

Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln)

von

bis

Wann?

von

bis

Trink-Ende bei Alkohol

53

Angaben der Person zu allfälligem Nachtrunk

6

Angaben der Person zum Schlaf

Letztmals geschlafen am:

Datum:

von

bis

7

Angaben der Person zu Art, Menge, Zeit der letzten Nahrungsaufnahme

Unterschrift der Hilfsperson:

8

Untersuchungsbefunde

81

Orientierung (zeitlich, örtlich):

erhalten

gestört

Amnesie für Ereignis:

ja

nein

82

Haut:

frische Einstiche

ältere Einstiche

Narbenstrassen

83

Nasenseptum:

unauffällig

gerötet

perforiert

84

Mund:

Alkoholgeruch

Cannabisgeruch

85

Entzugssymptomatik:

nein

ja; Symptome:

86

Augen:

Ungestörte Folgebewegung

ja

nein

Drehnystagmus

ja

nein

Pupillen

eng

mittel

weit

Lichtreaktion

prompt

verzögert

verlangsamt

Konjunktiven

unauffällig

gerötet

glänzend

9

Tests zur geteilten Aufmerksamkeit

91

Romberg-Stehversuch plus «innere Uhr»:

Stand:

sicher

Schwanken

nicht durchführbar, weil:

Tremor:

nein

ja

Innere Uhr:

…… Sekunden als 30 Sekunden geschätzt

92

Finger-Nase-Versuch mit komplexer Abfolge (Sequenz links-rechts, links-rechts, rechts-links)

Nasenspitze

getroffen

verfehlt

Bewegungsablauf

ungestört

Zick-zack-Bewegung

Intentionstremor

Sequenz (links-rechts, links-rechts, rechts-links):

richtig

falsch

93

Strichgang (geschlossene Augen, ein Fuss vor den anderen)

sicher

unsicher

nicht durchführbar, weil:

10

Verhalten

ruhig

müde/apathisch

verlangsamt

angetrieben

distanzlos

aggressiv

ablehnend

aufgeregt/gereizt

weinerlich

geschwätzig

11

Stimmung

unauffällig

bedrückt

euphorisch

12

Sprache

unauffällig

verwaschen

lallend

13

Sprachliche Verständigung

ohne Probleme

problematisch, Grund:

14

Kooperation

gut

widerwillig

verweigert

15

Gesamtbeurteilung

Eine Beeinträchtigung ist aufgrund der erhobenen Befunde

nicht merkbar

leicht

ausgeprägt

16

Bemerkungen

17

Auftraggeber/in (Kontrollbehörde/Untersuchungsrichter/in)

18

Dauer der Untersuchung

Von:

Bis:

19

Ort und Datum der Untersuchung:

Unterschrift und Stempel des Arztes/der Ärztin:

Geht an:

Original an die Strafbehörde

Kopie an die Administrativmassnahme-Behörde

Kopie an das mit der Blut-/Urinuntersuchung beauftragte Laboratorium

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